Schilddrüsenoperation

Wann ist eine Schilddrüsenoperation erforderlich?

Eine starke Vergrößerung der Schilddrüse („Struma“ oder „Kropf“) ist der häufigste Grund für eine Operation. Weitere Gründe können sein:

• Schilddrüsenknoten
• deutliche Vergrößerung der Schilddrüse mit Beschwerden wie z. B. Schluckbeschwerden oder Atemnot
• Schilddrüsenüberfunktion (Hyperthyreose)
• Autoimmunerkrankung Morbus Basedow
• Verdacht auf eine bösartige Erkrankung der Schilddrüse. Ein Verdacht auf Bösartigkeit erfordert ohne Alternative die dringliche Operation.

Vor der Operation

Erforderliche Untersuchungen

Bevor die Entscheidung für oder gegen eine Operation fällt, werden verschiedene Untersuchungen der Schilddrüse durchgeführt. Dazu gehören:

Anamnese, Tastbefund, Beschwerdebild
Blutentnahme (mit Bestimmung der Schilddrüsenwerte)
Schilddrüsensonographie (Ultraschalluntersuchung), Farbdoppleruntersuchung
in vielen Fällen die Szintigraphie (nuklearmedizinische Untersuchung).

Die erhobenen Blut- und Ultraschallbefunde sollten nicht älter als einige Wochen sein.

Blutbefunde
An erster Stelle steht die Analyse der Schilddrüsenwerte, welche Auskunft über eine Über- oder Unterfunktion geben. Dies sind freies Trijodthyronin (fT3), freies Tetrajodthyronin (fT4) und Thyreoidea-stimulierendes Hormon (TSH). Daneben werden vor einer Operation noch andere Blutwerte bestimmt, um eine Störung wichtiger Organsysteme auszuschließen. Außerdem wird Ihre Blutgerinnung überprüft.

Schilddrüsensonographie
Mithilfe der Ultraschalluntersuchung kann Ihr Arzt die genaue Größe der Schilddrüse feststellen und verändertes Gewebe (z. B. Knoten) erkennen. Die Untersuchung ist völlig schmerzlos und birgt keine Risiken. Die Farbdoppleruntersuchung gibt Auskunft über die Durchblutung der Schilddrüse und der einzelnen Knoten.

Schilddrüsenszintigraphie
Bei der Schilddrüsenszintigraphie wird Ihnen ein spezielles, schwach radioaktives Technetiumpräparat injiziert. Nebenwirkungen sind bei dieser Untersuchung nicht zu erwarten. Technetium reichert sich in der Schilddrüse an und gibt Auskunft über die Funktion des Gewebes. Mit einer speziellen Kamera wird ein Bild der Schilddrüse erstellt, auf dem heiße oder kalte Koten erkannt werden können.

Weitere Untersuchungen
In einzelnen Fällen sind vor einer Operation noch weitere Untersuchungen erforderlich. Zum Beispiel wenn angenommen wird, dass eine stark vergrößerte Schilddrüse vorliegt. Die Ausdehnung einer Vergrößerung kann mit einer Computertomographie (ohne Kontrastmittel) oder Magnetresonanztomographie des Hals- und Brustraumes genau erfasst werden: In der Regel erfolgt vor jeder Schilddrüsenoperation auch eine Hals-Nasen-Ohren- ärztliche Untersuchung. Aufgrund der engen Nachbarschaft der Schilddrüse zu den Stimmbandnerven können diese durch Schilddrüsenerkrankungen und auch die Operation in Mitleidenschaft gezogen werden. Bei der Untersuchung wird die Funktion der Stimmbänder geprüft. Bestehen weitere Begleiterkrankungen (Bluthochdruck, Zuckererkrankung usw.), muss das Operationsrisiko abgeklärt und nach Möglichkeit gemindert werden.

Die Operation

Operationsverfahren

Die Schilddrüsenoperation erfolgt unter Vollnarkose. Je nach Befund kann ein oder beide Lappen der Schilddrüse komplett oder teilweise herausgenommen werden. Bei einem Schilddrüsenkarzinom muss die Schilddrüse komplett entfernt werden (Totalresektion).
Bei der typischen Operation führt der Chirurg einen Hautschnitt 2 cm oberhalb der Drosselgrube durch. Er wird nach Möglichkeit in eine Halsfalte gelegt, sodass die spätere
Narbe unauffällig wird. Häufig kann jedoch die minimalinvasive videoassistierte Thyreoidektomie (MIVAT) eingesetzt werden. Dabei kann ein kosmetisch besseres Ergebnis erzielt werden. Noch in der Entwicklung sind Techniken mit einem Zugang durch die Achselhöhle.

Mögliche Operationskomplikationen

Wenn operiert wird, so müssen auch mögliche Komplikationen erwähnt werden. Vorweg sei gesagt, dass die Zahl der Komplikationen bei Schilddrüsenoperationen sehr gering ist, da es sich um Standardoperationen handelt.
Es gibt fünf typische Komplikationen:

1. die Stimmbandlähmung (Rekurrensparese),
2. den Abfall des Calciumwertes (Hypokalzämie, Nebenschilddrüsenunterfunktion),
3. die Nachblutung und
4. das Rezidiv (Wiederauftreten der Erkrankung),
5. Schluckstörungen.

Die Stimmbandlähmung
Die beiden ersten Komplikationen ergeben sich aus der engen anatomischen Nähe der Schilddrüse zu den Stimmbandnerven und Nebenschilddrüsen. Während der Operation identifiziert und sichert der Operateur den Stimmbandnerv (Nervus laryngeus recurrens), damit dieser nicht versehentlich verletzt wird. Die Verletzung würde zu einer belegten oder heiseren Stimme und Atembehinderung führen. Häufig werden deshalb während der Operation z. B. Lupenbrillen benutzt. Durch eine elektrische Stimulation des Nervs kann dessen Funktion während der gesamten Operationszeit überwacht werden (Neuromonitoring). Die Komplikationsrate für eine Stimmbandlähmung liegt bei erfahrenen Chirurgen bei unter 1 %. Ist es doch zu einer Lähmung des Stimmbandnervs gekommen, besteht in den ersten 6 Monaten nach der Operation immer noch eine Wahrscheinlichkeit von 80 %, dass eine eingetretene Lähmung wieder zurückgeht. Wesentlich schwieriger ist es, den Stimmbandnerv zu schonen, wenn es sich um eine erneute Operation (also den 2. oder 3. Eingriff) an der Schilddrüse (Rezidivoperation) handelt, da in diesem Fall das Gewebe um die Schilddrüse narbig verändert ist.

Der Abfall des Calciumwertes
Zu einem Abfall des Calciumwertes kann es durch eine Störung der Nebenschilddrüsen (Epithelkörperchen) kommen. Es handelt sich um 4 reiskorngroße Organe, die sich auf der Rückseite der Schilddrüsenkapsel befinden. Die Nebenschilddrüsen produzieren ein Hormon (Parathormon), das den Knochenstoffwechsel des Menschen reguliert. Ziel jeder Operation ist es, die Epithelkörperchen zu erhalten. Wenn erforderlich, können die kleinen Epithelkörperchen auch an einer anderen Stelle in die Muskulatur eingepflanzt werden. Dort produzieren sie dann weiterhin Hormon. Bei 5 bis 10 % der Patienten nach ausgedehnten beidseitigen Operationen kommt es zunächst zu einem Abfall des Calciumspiegels. In den allermeisten Fällen ist dies vorübergehender Natur. Bis zur Normalisierung müssen Calcium und Vitamin D eingenommen werden.

Die Nachblutung
Die Gefahr einer Nachblutung (weniger als 1 % der Fälle) spielt deswegen eine besondere Rolle, weil im Fall einer schweren Nachblutung Erstickungsgefahr droht.
Weitere Risiken betreffen chirurgische Eingriffe im Generellen. Sie umfassen Infektionen, die eventuell mit Antibiotika behandelt werden müssen oder Narben, die zu Verwachsungen führen können. Sehr selten sind Verletzungen an der Luft- und Speiseröhre und den Blutgefäßen am Hals.

Das Rezidiv – eine besondere Problematik
Wenn z. B. aufgrund einer erneuten Vergrößerung der Schilddrüse ein zweiter Eingriff (Rezidivoperation) erforderlich ist, ist dies häufig komplizierter als die erste Operation. Die Anatomie ist oft verändert, häufig bestehen Vernarbungen und Verwachsungen, der Stimmbandnerv und die Epithelkörperchen sind z. T. nicht mehr an ihrer typischen Stelle. Nur ein besonders sorgfältiges Operieren vermeidet Komplikationen. Gelegentlich kommt es vor, dass die großen Gefäße, in ungünstigen Fällen auch die Speiseröhre mit der Schilddrüsenkapsel verwachsen sind. Diese Operationen sollten nur von sehr erfahrenen Schilddrüsenchirurgen durchgeführt werden. Am besten ist es natürlich, wenn keine zweite Operation nötig wird. Dafür sind in der Nachsorge gewisse Punkte zu beachten. Diese stellen wir Ihnen im Kapitel „Nachsorge nach der Operation“ vor.

Nach der Operation

Der erste Tag nach der Operation

Bereits am ersten Tag nach der Operation können Sie wieder aufstehen und frühstücken. In der Regel bestehen keine Schmerzen mehr, Sie werden allerdings noch leichte Schluckbeschwerden verspüren. Wenn eine Wunddränage, die das Wundsekret ableitet, bei der Operation eingelegt wurde, kann diese meist entfernt werden. In Einzelfällen kann es zu einem Kribbeln in Händen, Füßen oder im Gesicht kommen, dies ist Ausdruck eines kurzzeitigen Calciummangels (Hypokalzämie). Ein solches Problem tritt bei zirka 10 % der Patienten auf und ist meist nur vorübergehend. Der Mangel kann durch die Gabe einer Calcium-Brausetablette behoben werden.

An einem Tag nach der Operation wird ein Hals-Nasen-Ohren-ärztlicher Befund erhoben und die Beweglichkeit Ihrer Stimmbänder überprüft, um sicherzugehen, dass der Stimmbandnerv während der Operation nicht in Mitleidenschaft gezogen wurde. Eine Schwäche oder die Lähmung der Stimmbandnerven äußert sich unter anderem in einer Heiserkeit.

Die meisten Patienten können nach 5 Tagen entlassen werden.

Verhaltensregeln nach der Entlassung

Körperliche Schonung
Nach der Operation gilt eine etwa zweiwöchige Schonzeit. In der ersten Woche nach Entlassung sind alle Tätigkeiten, die Hals-, Schulter- und Armmuskulatur anstrengen, zu vermeiden. Ab der zweiten Woche dürfen Sie schrittweise mit körperlichen Aktivitäten beginnen. Ab der dritten Woche sind alltägliche körperliche Belastungen wieder möglich.

Wundpflege
Damit die Wunde im Bereich des Halses gut abheilen kann, beachten Sie bitte folgende Regeln: Duschen ist sofort möglich, wenn Sie die Narbe ausreichend abdecken und beim Haarewaschen den Kopf nach vorn beugen. Nach einer Woche können Sie den Narbenbereich durch sanftes Massieren pflegen. Dabei können Sie unterstützend auch eine Salbe, Creme oder ein Öl verwenden. Bitte vermeiden Sie am Anfang die direkte Sonneneinstrahlung auf die Narbe und verwenden Sie z. B. ein Halstuch. Eine routinemäßige ärztliche Wundkontrolle erfolgt nach ca. 10 Tagen. Auf dekorative Kosmetik sollten Sie etwa 2 Monate verzichten. Bedenken Sie, dass die „innere“ Wundheilung unterhalb der bereits verschlossenen Haut bis zu 3 Monate dauern kann. Die Auflösung der inneren Nähte nimmt 8 bis 10 Wochen in Anspruch. Im Bereich der Wunde sollten Sie in dieser Zeit Spannung vermeiden. Verhärtete Stellen im Wundbereich und unspezifische Schluckbeschwerden können allerdings trotzdem zu spüren sein.

Die Einnahme von Schilddrüsentabletten
Nach der Operation gilt folgende Faustregel: Je mehr funktionsfähiges Schilddrüsengewebe erhalten wurde, desto weniger Schilddrüsenhormone müssen eingenommen werden. War eine ausgedehnte Entfernung der Schilddrüse erforderlich, so muss die Schilddrüsenfunktion durch die Tabletten (fast) vollständig ersetzt werden.

Eine Kontrolle der Schilddrüsenhormonwerte im Blut sollte – abhängig vom Befund – 3 bis 4 oder 6 bis 8 Wochen nach der Operation stattfinden. Bei guter Einstellung und gutem Wohlbefinden ist langfristig eine Routinekontrolle der Laborwerte (vor allem des TSH-Werts) einmal im Jahr ausreichend. Außerdem wird das verbliebene Schilddrüsengewebe regelmäßig im Ultraschall untersucht.

Die erste Ultraschallkontrolle empfiehlt sich etwa 6 Monate nach der Operation. Sie sollte dann in jährlichen Abständen wiederholt werden.

Quelle: Sanofi-Aventis Deutschland GmbH; Merck Pharma GmbH